|
|
Тема 3.7 Второй учебный вопрос |
 |
| Рис. 2.1. Виды переломов трубчатых костей в зависимости от формы и направления перелома |
1. Поперечные. Линия перелома условно перпендикулярна оси трубчатой кости. Возникают преимущественно от прямого удара.
2. Продольные. Линия перелома условно параллельна оси трубчатой кости.
3. Косые. Образуются при сгибании трубчатых костей (при этом на выпуклой стороне нередко образуется костный отломок треугольной формы). Линия перелома проходит под острым углом к оси трубчатой кости.
4. Винтообразные. Линия перелома идет по кости спирально. Возникают при фиксировании одного конца конечности и вращении другого. Примером винтообразных переломов могут служить переломы бедренной кости у лыжников, конькобежцев. При быстром движении одна нога вдруг встречает препятствие, а тело по инерции продолжает движение вокруг фиксированной ноги, что приводит к скручиванию бедра и винтообразному перелому. Происходит вращение костных отломков: костные отломки «повёрнуты» относительно своего нормального положения.
5. Оскольчатые. Возникают при поперечном сдавлении, превышающем прочность кости. При этом нет единой линии перелома: кость в месте повреждения раздроблена на отдельные отломки. Такие же переломы наблюдаются и при огнестрельных ранениях.
6. Клиновидные. Как правило, клиновидный перелом возникает при переломах позвоночника, когда одна кость вдавливается в другую, образуя клиновидную деформацию.
7. Вколоченные. Возникают, когда действующая сила направлена параллельно оси длинной трубчатой кости (при падении с высоты). В этом случае один из отломков внедряется в другой.
8. Компрессионные. Костные отломки при этом мелкие, чёткой, единой линии перелома нет. Например, если травмирующая сила направлена вдоль оси позвоночника (у ныряльщика на мелководье, при падении на ягодицы, при катапультировании из самолёта), происходит компрессионный перелом: сплющивание тела одного из позвонков или нескольких позвонков.
9. Отрывные. Возникают при внезапных сильных мышечных сокращениях при этом отрываются костные фрагменты, к которым крепятся мышцы.
Г) По целостности кожных покровов
1. Закрытые.
Не сопровождаются нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, и потому не сообщаются с внешней средой.
2. Открытые.
Огнестрельные и неогнестрельные переломы костей, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек и потому сообщающиеся с внешней средой (травмирующая сила или отломок кости разрывает покровы). При этом из раны может выступать отломок кости. Для огнестрельных переломов характерны раздробление кости на крупные или мелкие осколки, размозжение мягких тканей в области перелома или отрыв части конечности. Рана инфицируется.
Д) По количеству отломков
1. Единичные.
Перелом одного сегмента опорно-двигательного аппарата с образованием двух отломков.
2. Множественные.
Перелом в пределах одного сегмента с образованием более чем двух отломков или переломы различных сегментов опорно-двигательного аппарата.
Е) По осложнениям
1. Осложнённые:
- кровотечением;
- травматическим шоком;
- параличом;
- раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом;
- повреждением внутренних органов;
- жировой эмболией.
2. Неосложнённые.
2.1.3. Общая характеристика возможных осложнений переломов
Переломы являются тяжелыми повреждениями. При переломах как во время получения травмы, так и впоследствии нередко возникают серьезные осложнения. Основными и наиболее распространёнными осложнениями при переломах являются следующие:
1. Острая анемия или внутритканевая гематома.
Возникают при повреждении крупных сосудов костными отломками. В случае открытого перелома (при наличии раны) наблюдаются наружные кровотечения, интенсивность и опасность которых зависит от вида и калибра повреждённых сосудов. При закрытых переломах возникает внутритканевая гематома.
2. Шоковое состояние гиповолемической или/и травматической природы.
Гиповолемический шок возможен при наличии большой кровопотери, вызванной повреждением крупных сосудов отломками сломанных костей. Повреждение костными отломками нервных стволов может привести к травматическому шоку.
3. Парез (паралич).
Парез – неврологический синдром, ослабление произвольных движений, обусловленное поражением двигательных центров спинного и/или головного мозга, проводящих путей центральной или периферической нервной системы.
Полная утрата произвольных движений – паралич.
Причиной пареза (паралича) может стать повреждение нервных стволов костными отломками.
4. Инфицирование костной ткани и костного мозга.
Наиболее часто возможно при открытых переломах, когда через рану в кость проникают возбудители гнойной инфекции. Инфицирование приводит к развитию остеомиелита (гнойное воспаление кости и костного мозга), флегмоны или сепсиса.
5. Повреждение жизненно важных органов.
Костные отломки могут повредить головной мозг, печень, легкие, сердце.
6. Жировая эмболия.
Представляет собой попадание из костного мозга кусочков жира в венозные и артериальные сосуды и закрытие их просвета жировым эмболом.
7. Последующие осложнения:
- плохое срастание перелома;
- отсутствие срастания и формирование ложного сустава в месте перелома;
- неправильное срастание при не устраненном смещении отломков.
2.2. Первая медицинская помощь при переломах
Первая медицинская помощь при переломах, правильно и своевременно оказанная, имеет огромное значение для пострадавшего. Она предупреждает развитие таких осложнений, как шок, кровотечение, инфицирование.
2.2.1. Общий порядок оказания ПМП при переломах
1. Остановка кровотечения и наложение стерильной повязки.
При открытых переломах с кровотечением оказание помощи начинают с немедленной остановки кровотечения одним из возможных в данном случае способов (вероятнее всего, это будет жгут) и наложения стерильной (асептической) повязки.
2. Обезболивание.
Проводится для профилактики травматического шока.
3. Иммобилизация.
Иммобилизация (обездвиживание) направлена на прекращение дальнейшего смещения отломков, на уменьшение травмирования мягких тканей их концами, на ослабление болевых ощущений, а также обеспечение безопасной транспортировки пострадавшего в медицинское учреждение. Применяются стандартные и подручные средства.
4. Согревание пострадавшего зимой и предупреждение перегрева летом.
5. Доставка пострадавшего в лечебное учреждение.
Данное мероприятие должно обязательно завершать оказание первой медицинской помощи. Транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение при переломах верхней конечности можно сидя, а с переломами нижней конечности – лежа на спине, на носилках. При переломах позвоночника или костей таза – на жёстком щите. Конечность должна быть уложена на что-нибудь мягкое и несколько приподнята. Транспортировка и особенно перекладывание пострадавшего должны быть чрезмерно щадящими, так как малейшее смещение костных отломков причиняют сильную боль. Кроме того, костные отломки могут повредить нервы, сосуды, мышцы, кожу. Пострадавшему можно дать горячий чай или кофе.
2.2.2. Понятие иммобилизации и средства иммобилизации
Иммобилизация – приведение в неподвижное состояние части тела (конечность, позвоночник, череп) пострадавшего или тела пострадавшего.
Иммобилизацию применяют при переломах костей, обширных повреждениях мягких тканей, вывихах, воспалительных процессах конечностей, ранении крупных сосудов и обширных ожогах, повреждении суставов, сухожилий и нервов. Она предупреждает дополнительное смещение отломков, обеспечивает покой травмированной части тела, уменьшает болевые ощущения и предупреждает возникновение травматического шока.
Иммобилизацию делят на транспортную и лечебную. Транспортная (временная) иммобилизация осуществляется на период транспортировки пострадавшего с места происшествия в лечебное учреждение и должна обеспечивать полный покой поврежденному органу на этот период. Лечебная (постоянная) иммобилизация осуществляется в медицинском учреждении на длительное время. Основными средствами лечебной иммобилизации являются гипсовые повязки.
Транспортная иммобилизация осуществляется стандартными или подручными средствами (рис. 2.2).
 |
| Рис. 2.2. Средства иммобилизации: стандартные и подручные |
Стандартные средства транспортной иммобилизации
К стандартным средствам относятся шины, которые выпускает промышленность:
1. Металлические сетчатые шины.
Могут быть скатаны в рулон в виде бинта. Применяют для иммобилизации кисти и предплечья.
2. Фанерные шины.
Изготовлены из листовой фанеры, изогнуты желобом. Выпускаются двух размеров: 70 и 125 см.
3. Лестничные проволочные шины Крамера.
Выпускаются двух размеров: малая – 80 см и большая – 120 см. Шина Крамера хорошо моделируется (гнется), обладает достаточной жесткостью, поэтому является наиболее универсальной, т.е. применяется для иммобилизации верхней и нижней конечностей, позвоночника.
 |
| Рис. 2.3. Использование проволочной лестничной шины Крамера при переломе плечевой кости: 1 – общий вид шины; 2 – шина, проложенная ватой и марлей; 3 – наложенная шина |
4. Пневматическая шина (надувная).
Состоит из прозрачной двухслойной полимерной оболочки, застежки-молнии и клапанного устройства с трубкой для нагнетания воздуха. Шина закрепляется на конечности застежкой-молнией. Через клапанно-запорное устройство нагнетается ртом воздух в междуслойное пространство (рис. 2.4). В результате шина приобретает необходимую упругость и обездвиживает конечность. Размеры шины позволяют свободное её наложение на конечность поверх одежды и обуви. Пневматические шины выпускаются трех размеров: для кисти и предплечья, для стопы и голени, для коленного сустава и бедра.
 |
| Рис. 2.4. Пневматическая шина |
5. Пластмассовая шина.
Предназначается для иммобилизации верхней конечности, голени и стопы. По обеим кромкам шины имеются отверстия для шнуровки. Пластмассовые шины выпускаются трех размеров: для иммобилизации голени и предплечья, верхней конечности, верхней и нижней конечностей у детей.
6. Шина Дитерихса (раздвижная деревянная).
Применяется для иммобилизации при переломе бедра. Состоит из двух раздвижных деревянных пластин, фанерной подошвы и палочки-закрутки.
 |
| Рис. 2.5. Использование шины Дитерихса при переломе бедра: 1 – общий вид шины; 2 – наложенная шина |
7. Металлическая шина Сиваша–Казминского.
Применяется для иммобилизации при переломе бедра.
8. Вакуумные иммобилизирующие носилки.
Предназначены для транспортной иммобилизации при переломах позвоночника и костей таза. Представляют собой воздухонепроницаемую оболочку, заполненную на 1/3 объема гранулами пенополистирола. К носилкам придается вакуумный насос, съёмное днище и шнур. При создании разряжения внутри прорезиненной оболочки гранулы пенополистирола плотно сцепляются, и носилки приобретают необходимую жесткость.
Подручные средства транспортной иммобилизации
При отсутствии стандартных шин применяют подручные средства. Ими могут служить палки, доски, зонт, лыжа, лыжная палка, линейка, плотный картон, прутья, пучки камыша, фанерные полосы (рис. 2.6).
 |
| Рис. 2.6. Иммобилизация голени с помощью подручных средств |
Если не окажется подручных средств, тогда придется воспользоваться самым простейшим способом – аутоиммобилизацией: прибинтовывают верхнюю конечность к туловищу, согнутую под прямым углом в локтевом суставе, а поврежденную нижнюю конечность к здоровой ноге (рис. 2.7).
 |
| Рис. 2.7. Аутоиммобилизация способом «нога к ноге» |
Общие правила иммобилизации
При выполнении транспортной иммобилизации должны строго соблюдаться следующие основные правила.
1. Обезболивание – обязательно.
2. Придание пораженной конечности среднефизиологического (функционально выгодного) положения, при котором уравновешивается напряжение мышц сгибателей и разгибателей. Так, для руки создается небольшое отведение в плечевом суставе, сгибание в локтевом суставе до угла 90-100°, среднее положение предплечья между супинацией и пронацией (предплечье должно опираться на локтевую кость), небольшое тыльное отведение в лучезапястном суставе и сгибание пальцев кисти. Для ноги обеспечивается выпрямленное её положение при сгибании в коленном суставе на угол 5-10° и тыльном сгибании в голеностопном суставе до угла 90-100°; во время манипуляций со сломанной конечностью необходимо поддерживать конечность выше и ниже перелома, осторожно потягивать её по длине за стопу или кисть, чтобы избежать дополнительного смещения отломков и усиления болей. При невозможности придания конечности среднефизиологического положения производят фиксацию в том положении, при котором конечность меньше всего травмируется.
3. Шину из жесткого материала нельзя накладывать на голое тело. Её следует проложить ватой, полотенцем или другой тканью. На области костных выступов помещают ватные прокладки. Транспортную шину допустимо накладывать поверх одежды и обуви, так как, раздевая пострадавшего, можно вызвать дополнительную травму. При открытых переломах одежду следует разрезать по шву.
4. Шине придается форма иммобилизируемой конечности. Шину подгоняют (моделируют) по здоровой конечности пострадавшего или оказывающий помощь сгибает шину по себе.
5. После подгонки шину тщательно бинтуют к поврежденной конечности спиральными турами, начиная с периферии. При отсутствии бинтов пользуются подручными средствами (полотенце, простыня, широкая тесьма и т.д.). При этом шина должна хорошо фиксировать область перелома и составлять с конечностью единое целое.
6. При определении количества суставов, нуждающихся в фиксации при различных переломах конечностей, можно ориентироваться на цифру «четыре». Например, при переломе костей предплечья, имеющего 2 кости, следует фиксировать 2 сустава, что в сумме дает 4. При переломе плеча, имеющего 1 кость, необходимо фиксировать 3 сустава, чтобы в сумме получилось 4.
7. При наложении транспортных шин следует оставлять открытыми кончики пальцев кисти и стопы для контроля за кровообращением в поврежденной конечности. Пальцы являются «зеркалом» конечности.
2.2.3. Особенности транспортной иммобилизации при различных переломах
Наложение транспортной шины в зависимости от места перелома, помимо общих правил, имеет и свои особенности.
Перелом костей предплечья
При переломе костей предплечья руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе, ладонь обращена к животу, пальцы полусогнуты, в лучезапястном суставе кисть несколько согнута в тыльную сторону. Шину накладывают по задненаружной поверхности поврежденной конечности от кисти (несколько выступая за пальцы для защиты предплечья от случайных соприкосновений) до верхней трети плеча, обеспечивая таким образом неподвижность в лучезапястном и локтевом суставах и прочно фиксируя перелом (рис. 2.8).
Шину надежно прибинтовывают спиральными турами к конечности, начиная от кисти и заканчивая на плече. Затем руку подвешивают на косынке или ленте бинта так, чтобы ладонная поверхность предплечья касалась туловища.
 |
| Рис. 2.8. Иммобилизация подручными средствами и лестничной шиной при переломе предплечья |
Перелом плечевой кости
Руке придают такое же положение, как и при переломе костей предплечья (рис. 2.9). В подмышечную впадину, под локтевой отросток, в кисть необходимо вложить плотные ватно-марлевые валики. Шину моделируют по здоровой конечности (насколько это позволяет пластичность материала) и накладывают по задненаружной поверхности поврежденной руки от кисти до лопатки здоровой стороны. Таким образом, шина идет через пястно-запястную область, лучезапястный сустав, по предплечью, через локтевой сустав, по плечу, через плечевой сустав, поворачивает на спину и доходит до лопатки неповрежденной стороны. Шину прибинтовывают спиральными турами к конечности, начиная от кисти. В области плечевого сустава и спины фиксацию осуществляют колосовидными или восьмиобразными турами. После наложения шины на руку оба ее конца связывают, чтобы она не смещалась. Правильно наложенная шина создает неподвижность в трех суставах – лучезапястном, локтевом, плечевом и надежно обеспечивает иммобилизацию места перелома.
 |
| Рис. 2.9. Транспортная иммобилизация лестничной шиной при переломе плеча |
В полевых условиях используются подручные материалы достаточной твёрдости (рис. 2.10).
 |
| Рис. 2.10. Транспортная иммобилизация подручными средствами при переломе плеча |
При отсутствии под рукой твердых материалов можно воспользоваться аутоиммобилизацией: руку необходимо согнуть в локтевом суставе под прямым углом, прижать ее к туловищу и плотно прибинтовать.
Иммобилизация верхней конечности может быть осуществлена с помощью косынки (рис. 2.11). Косынка одним длинным углом лежит на здоровом надплечье, второй длинный угол перекидывается через руку и направляется к больному надплечью и задней поверхности шеи, где и завязывается под прямым углом; короткий угол охватывает локтевой сустав сзади наперед и фиксируется английской булавкой.
 |
| Рис. 2.11. Иммобилизация верхней конечности при повреждении плечевого сустава с помощью косынки |
Перелом ключичной кости
Иммобилизация переломов ключицы чаще выполняется с помощью ватно-марлевых колец, трех косынок. Ватно-марлевые кольца или свернутые в виде колец косынки надевают на области плечевых суставов, пострадавший поднимает надплечья и сводит лопатки. В этом положении кольца с помощью косынки связывают на спине друг с другом (рис. 2.12).
 |
| Рис. 2.12. Иммобилизация верхней конечности при переломах ключицы ватно-марлевыми кольцами |
Для обездвижения можно использовать и платок достаточно большого размера. С этой целью им покрывают заднюю поверхность шеи, надплечья (набрасывают на плечи), затем концы проводят через подмышечные области спереди назад, продевают под серединой платка (на шее) один из концов и связывают, предварительно стянув, чтобы соединить лопатки, оба конца в межлопаточной области.
Можно провести транспортную иммобилизацию, прижав верхнюю конечность травмированной стороны к туловищу и фиксируя ее повязкой Дезо (рис. 2.13). Валик в подмышечную область – обязательно.
 |
| Рис. 2.13. Иммобилизация перелома ключичной кости с помощью повязки Дезо |
Перелом бедренной кости и области коленного сустава
Необходимо обеспечить неподвижность в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах. Используются стандартные шины (деревянная шина Дитерихса, Сиваша—Казминского, проволочные лестничные) или подручные средства. Для фиксации бедра лестничными шинами готовят три шины. Задняя шина должна идти от уровня лопатки через тазобедренный сустав по задней поверхности ноги через пятку до кончиков пальцев. Шину слегка сгибают на уровне коленного сустава и под углом 90-100° на уровне голеностопного сустава. Внутренняя шина проходит по внутренней поверхности ноги от паховой области и до конца пятки, под прямым углом поворачивается на подошвенную поверхность стопы. Наружная шина укладывается от подмышечной впадины через боковую поверхность туловища и ноги до конца пятки, где она встречается с внутренней шиной и фиксируется с помощью тесьмы (рис. 2.14). На костные выступы (боковые поверхности) тазобедренного, коленного и голеностопного суставов и пятку накладываются ватно-марлевые подушечки. Такие же подушечки подкладывают под торцы шин в паховой и подмышечной областях. Шина фиксируется к нижней конечности и туловищу марлевыми бинтами, косынками или другими подручными средствами. При бинтовании помощник держит поврежденную ногу за стопу, осторожно приподняв конечность. Правильно наложенные шины должны обеспечить неподвижность места перелома.
 |
| Рис. 2.14. Транспортная иммобилизация перелома бедра шиной Дитерихса |
При переломах бедренной кости в нижней трети возможна иммобилизация и транспортировка пострадавшего на носилках без шинирования (рис. 2.15).
 |
| Рис. 2.15. Укладка пострадавшего с переломом бедренной кости: а – неправильная укладка; б – правильная укладка (нога согнута в коленном суставе, под него подложен валик, предотвращающий пережатие сосудисто-нервного пучка) |
Перелом костей голени
Перелом костей голени фиксируется по тому же принципу, что и перелом бедра. Сначала накладывается задняя шина, затем П-образная – так, чтобы перекладина буквы "П" располагалась на подошве, а длинные её стороны шли по внутренней и наружной поверхности ноги. Шина накладывается от кончиков пальцев до средней трети бедра (рис. 2.16). Моделируют шину, насколько позволяет материал, по здоровой ноге: стопа по отношению к голени под прямым углом, коленный сустав немного согнут. Шина должна немного выступать за кончики пальцев. Бинтуют от стопы спиральными турами по направлению к бедру, фиксируя два сустава – коленный и голеностопный. Кончики пальцев должны оставаться свободными от повязки для контроля.
 |
| Рис. 2.16. Транспортная иммобилизация перелома голени лестничной шиной |
Если не окажется стандартных средств, можно использовать две доски, которые прикладывают с боков с таким расчетом, чтобы… Продолжение »