Тема 3.7
Первая помощь при переломах и длительном сдавливании
Третий учебный вопрос
Первая помощь при длительном сдавливании
Современное развитие транспорта, наличие потенциально опасных производств, угроза стихийных бедствий в любое время могут привести к человеческим жертвам. Примерами могут служить землетрясения в Ашхабаде (1948), Ташкенте (1966), Мехико (1984), авария на Чернобыльской АЭС (1986), ряд крупных железнодорожных катастроф. 7 декабря 1988 г. при разрушительном землетрясении в Армении пострадали свыше 25 тыс. человек. В феврале 2010 г. землетрясение с магнитудой 8,8 балла произошло у побережья Чили. В результате более 800 человек погибли, 1200 человек пропали без вести, повреждено 1,5 миллиона домов. В ходе землетрясения на Гаити в январе 2010 г. погибли 222 570 человек, получили ранения 311 тыс. человек, пропали без вести 869 человек. В ходе Великого восточно-японского землетрясения 11 марта 2011 г. (магнитуда до 9,1 балла) погибли около 15 тыс. чел. и более 12 тыс. числятся пропавшими без вести.
3.1. Сущность и порядок протекания синдрома длительного сдавливания
При обвалах, землетрясениях, автомобильных и железнодорожных авариях, бомбардировках обширные участки тела пострадавшего могут быть длительно придавлены землей, углем, горными породами, обломками разрушенных зданий, металлическими конструкциями, бетонными плитами, деревьями. При длительном сдавливании мягких тканей (чаще конечностей) развивается особый вид повреждения – синдром длительного сдавливания (СДС), или травматический токсикоз.
Синдром длительного сдавливания – токсикоз, возникающий вследствие продолжительного нарушения кровоснабжения сдавленных мягких тканей и характеризующийся, помимо местных, системными патологическими изменениями в виде гиперкалиемии и почечной недостаточности .
Гиперкалиемия – повышенное содержание калия в плазме крови. В случае СДС является следствием нарушения выведения калия почками из-за развивающейся почечной недостаточности. Клинически проявляется болями в мышцах конечностей, сонливостью, спутанным сознанием, вялыми параличами, снижением артериального давления, брадикардией (урежением сердцебиения), расстройствами проводимости и ритма сердца. Смерть наступает от остановки сердца.
Почечная недостаточность – синдром нарушения всех функций почек, приводящего к расстройству водного, электролитного, азотистого и др. видов обмена. Острая почечная недостаточность смертельно опасна.
Ишемия – местное малокровие, приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению ткани или органа.
СДС относится к числу тяжелых травм. Его тяжесть определяется анатомической областью сдавления, площадью сдавления и его продолжительностью.
Клинические формы СДС в зависимости от продолжительности сдавливания конечности:
1. Легкая. Развивается при раздавливании мягких тканей отдельных сегментов конечностей длительностью до 4 часов. Нарушение функции сердечно-сосудистой системы и почек выражено слабо, часто остается незамеченным.
2. Средняя. Возникает при раздавливании мягких тканей конечностей в течение 4-5 часов, протекает без выраженной сосудистой недостаточности в раннем периоде развития болезни и с легкой почечной недостаточностью в дальнейшем.
3. Тяжелая. Возникает при раздавливании одной или обеих нижних конечностей в течение 6-7 часов. Она протекает с типичными симптомами почечной недостаточности во всех периодах болезни.
4. Крайне тяжелая. Развивается при раздавливании обеих нижних конечностей в течение 8 часов и более и обычно заканчивается смертью на 1-2 день после травмы при явлениях острой сердечной недостаточности.
Природа развития СДС
Причиной развития токсикоза при СДС является попадание в кровоток всего организма токсических веществ – продуктов распада поврежденных клеток размозженных мягких тканей. Наступает самоотравление, в результате которого пострадавший может быстро умереть. Кроме того, попадание токсинов в кровяное русло стимулирует внутрисосудистое свертывание крови. Происходит нарушение микроциркуляции крови в зоне повреждения. В просвете микрососудов образуются микротромбы, которые при восстановлении кровообращения распространяются током крови в разные органы и ткани. Это приводит к нарушению работы мозга, легких, печени, почек. Из-за воздействия сдавливающей силы происходит выход жидкой части крови из сосудов – плазмопотеря, что ведет к сгущению крови и сильному отеку поврежденных конечностей. Длительное сдавливание конечностей приводит к ишемии всей конечности или её сегмента в сочетании с венозным застоем. Травмируются и нервные стволы. Сочетание артериальной недостаточности и венозного застоя усугубляет тяжесть ишемии конечностей. Все это в дальнейшем нарушает фильтрационную способность почек и приводит к острой почечной недостаточности.
Таким образом, основными причинами нарушения функционирования или смерти организма в результате длительного сдавливания являются:
- Попадание в кровь токсинов – продуктов распада тканей, размозженных под действием внешней силы, а также погибших в результате ишемии конечности (участка тела).
- Нарушение работы мозга, лёгких, печени, почек из-за тромбов в кровеносных сосудах, образовавшихся в результате попадания в кровь токсинов и вызванного ими сгущения крови.
При длительном пребывании в завале на организм дополнительно воздействуют неблагоприятные факторы: переохлаждение, голодание, психоэмоциональный стресс, которые способствуют развитию острой почечной недостаточности.
Следует помнить, что синдром длительного сдавливания развивается как при нахождении в завале, так и при высвобождении из него.
Периоды протекания СДС при нахождении в завале (периоды компрессии)
Период компрессии исчисляется временем от момента начала компрессии до её ликвидации.
1. Ранний компрессионный период. В момент травмы отмечаются интенсивные боли в сдавленном участке тела. Сразу же после травмы и в течение 2 часов поражённый возбуждён, сознание сохранено, он пытается освободиться от завала, просит о помощи.
2. Промежуточный компрессионный период.
По истечении 2 часов нахождения в завале токсические явления в организме начинают нарастать. Возбуждение проходит. Пострадавший становится относительно спокойным, подаёт о себе сигналы, отвечает на вопросы, периодически может впадать в дремотное состояние. Отмечается сухость во рту, жажда, головная боль, тошнота, общая слабость.
3. Поздний компрессионный период.
Общее состояние пострадавшего резко ухудшается. Появляется возбуждение, неадекватная реакция на окружающее. Сознание нарушается, возникает бред, озноб, рвота, зрачки сначала сильно суживаются, а затем расширяются. Пульс слабый и частый. В тяжёлых случаях наступает смерть.
Периоды протекания СДС после освобождения из завала
Высвобождение пострадавшего из-под завала (устранение сдавливания) не прекращает развитие СДС. Проявление симптомов и осложнений травмы растягивается во времени по сравнению со случаем непрекращающегося воздействия сдавливания, но оказывается неизменным.
1. Ранний посткомпрессионный период
Протекание болезни в данный период в основном определяется временем компрессии. При длительном нахождении в завале сразу после освобождения может развиться токсический шок. В одном из первых описаний краш-синдрома во время Первой мировой войны француз-ский хирург Кеню констатировал:
«Один французский офицер находился в убежище, когда в него попала граната. Во время взрыва бревно упало на его ноги и придавило их таким образом, что он не мог двигаться. Через довольно длительный промежуток времени спасательный отряд нашел раненого, причем было обнаружено, что обе ноги ниже того места, где лежало бревно, были темно-красного цвета. Раненый находился в хорошем состоянии и энергично направлял деятельность отряда по его спасению. Но едва только бревно было снято с ног, как немедленно развился шок, от которого офицер впоследствии и погиб».
В других случаях непосредственно после освобождения пострадавшего из-под обвала нарушения со стороны общего состояния организма могут отсутствовать. В это время преобладают местные изменения в конечностях: они холодные на ощупь, бледные, пальцы синюшные, пульс в периферических сосудах обычно не определяется, а если и удается найти пульс, то он сравнительно быстро исчезает вследствие развивающегося отека конечности. Отекать и резко увеличиваться в объёме конечность начинает через 30-40 минут после освобождения от сдавливания. Из-за нарастания отёка происходит сдавление нервных стволов, и чувствительность в зоне повреждения и ниже утрачивается. Активные движения конечности вследствие тяжести ранения отсутствуют, пассивные возможны, но болезненны.
Через несколько часов после освобождения от сдавливания у пострадавшего развиваются тяжелые общие нарушения. На фоне выраженного болевого синдрома и психоэмоционального стресса преобладают проявления травматического шока: пострадавший заторможен, проявляет неадекватные реакции на окружающее, у него озноб, частый нитевидный пульс, артериальное давление снижается вплоть до коллапса, уменьшается выделение мочи, в ней появляется белок. Основная причина смерти в данный период – острая сердечная недостаточность. При энергичном терапевтическом и хирургическом лечении состояние больного может стабилизироваться. Если пострадавший в этот период не умирает, у него отмечается некоторое субъективное улучшение состояния, однако оно быстро переходит в следующий период заболевания и состояние больного вновь ухудшается.
2. Промежуточный посткомпрессионный период
Наступает на третьи-четвёртые сутки и длится до восемнадцатых суток. Характеризуется развитием комбинированной интоксикации, обусловленной всасыванием продуктов распада и нарастающей азотемией (повышенное содержание в крови азотистых продуктов обмена, выводимых почками) на фоне сформировавшейся острой почечной недостаточности. Нарастает отёк конечностей, освобожденных от сдавливания, на поврежденной коже появляются пузыри, наполненные серозной или серозно-геморрагической жидкостью, между пузырями на коже могут быть кровоизлияния. Прогрессирует анемия, резко снижается количество выделенной мочи, вплоть до полного ее отсутствия (анурия). В крови накапливаются азотистые шлаки. Появляются боли в пояснице, жажда, рвота, кожные покровы желтушны. Отмечается вялость, апатичность, бред. Общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. Несмотря на интенсивное лечение, смертность в этом периоде достигает 35%. Одновременно с ухудшением общего состояния нарастают и местные явления: кожные покровы в местах интенсивного сдавливания приобретают бледную и синюшную окраску, имеют деревянистую плотность. Нередко образуются очаги некроза с изъязвлением. Иногда некроз захватывает целые сегменты конечности, резко увеличивается отек. Мягкие ткани становятся плотными на ощупь. Пульс в периферических сосудах исчезает. Чувствительность полностью отсутствует из-за сдавления нервных стволов отёчными тканями. Если нервные стволы вовлекаются в некротический процесс, появляются жгучие боли. Очень высок риск развития сепсиса.
3. Поздний (восстановительный) период
Продолжается с восемнадцатых по тридцатые – сорок пятые сутки. Проявления острой почечной недостаточности ослабляются. Происходит постепенное снижение гиперкалиемии и уремии, исчезновение симптомов интоксикации. Купируются (локализуются и устраняются) общие и местные инфекционные осложнения. Формируется четко выраженная атрофия пораженных мышц и ограничения подвижности суставов. К концу восстановительного периода нормализуется диурез (количество выделяемой мочи), и начинается период выздоровления.
3.2. Общее содержание ПМП при сдавливании
1. Наложить стерильные повязки на раны и ссадины.
2. Уменьшить развитие отёка конечности и интоксикацию организма.
С целью предупреждения отека конечности и попадания продуктов распада собственных тканей в кровь (токсемия) на поврежденные участки (конечности) накладывают жгуты или тугие спиральные бинтовые повязки.
Если у пострадавшего холодные, синюшного цвета, сильно повреждённые конечности, на них накладывают жгут выше места сдавливания. Это приостановит всасывание токсических веществ из раздавленных мягких тканей в кровяное русло. Жгут надо накладывать не очень туго, только чтобы сдавить вены, по которым будет оттекать от конечности кровь с продуктами распада, а не артерии (по ним должна по-прежнему подаваться организму свежая кровь с кислородом).
В случае, когда конечности тёплые на ощупь и повреждены не сильно, на них накладывают тугую бинтовую повязку. Бинтуют от периферии к центру (от стопы к бедру). Тем самым сдавливают поверхностные вены и значительно уменьшают отток крови от поврежденной конечности.
3. Принять меры к восстановлению кислотно-щелочного баланса и выведению токсинов из организма.
С первых же минут оказания ПМП, ещё до освобождения из завала, пострадавшему дают горячий чай, кофе, обильное питьё с добавлением пищевой соды по 2-4 г на приём (до 20-40 г в сутки). Сода способствует восстановлению кислотно-щелочного равновесия внутренней среды организма, а обильное питьё – раннему выведению токсических веществ с мочой через почки. Пить надо давать столько, сколько пострадавший захочет и сможет выпить.
4. Ввести обезболивающие, седативные и сердечно-сосудистые препараты.
Для обезболивания – промедол, омнопон, морфин, анальгин. При отсутствии противоболевых медикаментозных средств пострадавшему принять внутрь 50 г водки.
5. Освободить конечность от сдавливания.
Только после того, как пострадавшего напоили и ему наложили жгут (тугую бинтовую повязку), можно освобождать придавленную конечность.
6. Провести иммобилизацию пострадавшего (повреждённой конечности).
Иммобилизация проводится даже при отсутствии признаков перелома. Это мероприятие позволит в какой-то мере снизить болевые ощущения, а также кровоток в повреждённой конечности (организме), что уменьшит интоксикацию.
7. Транспортирование пострадавшего в лечебное учреждение.
Транспортировать следует в горизонтальном положении.
8. Охлаждение пораженной конечности всеми доступными средствами.
При наличии такой возможности осуществляется на этапе эвакуации. Позволяет снизить проявления СДС за счёт снижения кровотока в повреждённой конечности.
3.3. Лечение СДС
Лечение осуществляется в стационаре. Для выведения из тяжелого состояния проводят комплексную терапию, направленную на снижение интоксикации организма, возникшую в результате печеночно-почечной недостаточности. Учитывая, что температура тела пострадавшего снижена, ему переливают подогретые до 38-40°С растворы. Туловище растирают ватно-марлевыми тампонами, смоченными этиловым спиртом, пострадавшего укутывают, обкладывают грелками. Для предупреждения развития острой почечной недостаточности применяют наркотики, обезболивающие средства, антибиотики, сердечные гликозиды. Объем перелитых растворов в первые сутки составляет 2,5-3 л, объем выпитой жидкости – 2-2,5 л. Для уменьшения интоксикации от всасывания продуктов раздавливания собственных тканей производится гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка». Гемодиализ проводится через день по 4 часа, всего от 3 до 10 сеансов.
Интенсивную терапию проводят в комплексе с оперативным вмешательством на поврежденных конечностях, что является эффективным способом профилактики острой почечной недостаточности. Хирургическое лечение при СДС определяется тяжестью состояния пострадавшего, характером сдавливания, объемом поврежденных тканей и глубиной некробиотических изменений в них. Поврежденные и разрушенные ткани подлежат удалению, так как они являются источником прогрессирующей токсемии, плазмопотери и эмболии венозными тромбами. При необходимости производят фасциотомию, некрэктомию, миоэктомию или ампутацию.
При правильном и своевременном лечении к 10-12 дню явления почечной недостаточности постепенно стихают. В дальнейшем отек, и боли в поврежденной конечности постепенно уменьшаются и к концу первого месяца лечения полностью исчезают.
Полного восстановления функции конечности обычно не бывает, что обусловлено повреждениями крупных нервных стволов и мышечной ткани. Со временем большая часть мышечных волокон гибнет, замещаясь соединительной тканью, что приводит к развитию атрофии.
Выводы по третьему учебному вопросу
1. При длительном сдавливании мягких тканей тела, главным образом – конечностей, развивается особый вид повреждения – синдром длительного сдавливания, представляющий собой травматический токсикоз, возникающий вследствие отравления организма продуктами распада тканей, погибших в результате размозжения под действием внешней силы, а также продолжительного нарушения кровообращения. Воздействие на организм токсинов усиливается нарушением работы мозга, сердца, печени и почек, вызванным образованием тромбов в месте сдавления и их попаданием в кровоток организма. Тяжесть течения синдрома длительного сдавливания зависит от анатомической области сдавления, площади сдавления и его продолжительности.
2. Патологические явления синдрома длительного сдавливания протекают как при нахождении в завале (под действием внешней нагрузки), так и – ещё интенсивнее – после высвобождения от сдавливания. Ухудшение состояния пострадавшего вплоть до наступления смерти определяется шоком (травматическим и токсиколоическим), почечной недостаточностью и гиперкалиемией.
3. При оказании ПМП при синдроме длительного сдавливания перед освобождением конечности (участка тела) необходимо принять меры по снижению интоксикации организма (наложение жгута или тугой повязки), восстановлению кислотно-щелочного баланса (обильное питьё с добавлением пищевой соды) и ослаблению течения шока (обезболивающие, успокаивающие, сердечно-стимулирующие средства).