Тема 3.5
Первая помощь при нарушениях в работе сердца и дыхания

Третий учебный вопрос
Первая медицинская помощь при остановке сердца и прекращении дыхания

3.1. Понятие реанимации и общее содержание реанимационных мероприятий

Основные задачи реанимации больного в состоянии клинической смерти – борьба с гипоксией и стимуляция угасающих функций организма.

Реанимация («возвращение жизни», «оживление») – совокупность медицинских мероприятий, направленных на восстановление утраченных или угасающих жизненно важных функций (прежде всего, дыхания и сердечной деятельности) при терминальных (пограничных между жизнью и смертью) состояниях.

Основное содержание реанимации:

1. Сердечно-легочная реанимация (экстренное мероприятие, необходимость в котором возникает при внезапно развившейся остановке сердца или дыхания).
2. Интенсивная терапия. (При восстановлении кровообращения и дыхания к больному применяется комплекс мер интенсивной терапии направленных на устранение негативных последствий остановки дыхания и/или сердцебиения, и устранение или облегчение патологического состояние приведшего к развитию подобных опасных для жизни нарушений.)
3. Комплекс мер, направленных на поддержание жизнедеятельности организма. При сохраняющейся неспособности полноценно поддерживать гомеостаз (саморегуляция организма) к больному помимо интенсивной терапии применяются так же меры поддержание жизнедеятельности, в большинстве случаев это ИВЛ (искусственная вентиляция лёгких), но так же возможна установка ЭКС (электрокардиостимулятора сердца) и ряд других мероприятий.

В содержание ПМП входит сердечно-лёгочная реанимация, поэтому именно она является предметом нашего изучения.

Фундаментальное значение трех важнейших приемов сердечно-легочной реанимации в их логической последовательности сформулировано в виде «Правила АВС»:

1. А (Air way open) – восстановить проходимость дыхАтельных путей.
2. В (Breathe for victim) – начать искусственную Вентиляцию лёгких.
3. С (Circulation his blood) – приступить к массажу Сердца.

3.2. Техника проведения сердечно-лёгочной реанимации

3.2.1. Выполнение искусственной вентиляции лёгких

Методика проведения ИВЛ данным методом основана на следующих основных положениях:

1. В выдыхаемом воздухе «донора» содержание кислорода достигает 17%, что является достаточным для усвоения легкими пострадавшего.
2. В выдыхаемом воздухе содержание углекислого газа – до 4%. Указанный газ, поступая в легкие пострадавшего, возбуждает его дыхательный центр в центральной нервной системе и стимулирует восстановление спонтанного (самостоятельного) дыхания.
3. Обеспечивается большой объем поступающего воздуха в лёгкие пострадавшего.

Единственный недостаток метода искусственной вентиляции легких методом «донора» заключается в наличии психологического барьера: тяжело заставить себя дышать в рот или в нос другому, порой чужому и незнакомому человеку, особенно если предварительно у того возникла рвота. Этот барьер надо преодолеть во имя спасения жизни умирающего человека.

Порядок проведения ИВЛ

1. Проконтролировать отсутствие у пострадавшего переломов позвоночника, в том числе в шейном отделе. В случае наличия перелома позвоночника дальнейшие мероприятия ИВЛ приведут к смерти или инвалидности пострадавшего.

2. Придать пострадавшему соответствующее положение: уложить на твердую поверхность, на спину, положив под лопатки валик из одежды. Голову максимально закинуть назад (рис. 3.1.).

Рис. 3.1. Положение головы пострадавшего при проведении искусственной вентиляции легких по способу изо рта в рот или изо рта в нос

3. Открыть рот и осмотреть ротовую полость. При судорожном сжатии жевательных мышц для его открытия применить нож, отвертку, ложку и т.д. при необходимости, повернув голову пострадавшего вбок, очистить ротовую полость от слизи и рвотных масс намотанным на указательный палец носовым платком. Если язык запал – вывернуть тем же пальцем (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Подготовка к проведению искусственного дыхания: а) выдвигают нижнюю челюсть вперед; б) затем переводят пальцы на подбородок и, оттягивая его вниз, раскрывают рот; второй рукой, помещенной на лоб, запрокидывают голову назад

4. Встать с правой стороны. Левой рукой придерживая голову пострадавшего в запрокинутом положении, одновременно прикрыть пальцами носовые ходы. Правой рукой выдвинуть вперед и вверх нижнюю челюсть. При этом очень важна следующая манипуляция:

• а) большим и средним пальцами придерживают челюсть за скуловые дуги;
• б) указательным пальцем приоткрывают ротовую полость;
• в) кончиками безымянного пальца и мизинца (4 и 5 пальцы) контролируют удары пульса на сонной артерии.

5. Рот пострадавшего накрыть любой чистой материей. Сделать глубокий вдох, обхватить губами рот пострадавшего и произвести глубокий выдох, вдувая воздух в лёгкие пострадавшего и раздувая их. В момент вдувания глазами контролировать подъем грудной клетки. После выполнения выдоха откинуться назад и вновь сделать глубокий вдох. За это время грудная клетка больного спадается – происходит пассивный выдох. Затем оказывающий помощь вновь вдувает воздух в рот больного. Частота дыхательных циклов – 12-15 в 1 минуту, т.е. одно вдувание за 5 секунд (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Искусственная вентиляция легких по способу изо рта в рот

При ранениях нижней челюсти искусственное дыхание делают, вдувая воздух через нос пострадавшего. Рот его при этом должен быть закрыт (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Искусственная вентиляция легких по способу изо рта в нос

6. При появлении признаков самостоятельного дыхания у пострадавшего ИВЛ сразу не прекращают, продолжая до тех пор, пока число самостоятельных вдохов не будет соответствовать 12-15 в 1 минуту. При этом по возможности синхронизируют ритм вдохов с восстанавливающимся дыханием у пострадавшего.

3.2.2. Выполнение непрямого массажа сердца

Массаж сердца – механическое воздействие на сердце после его остановки с целью восстановления его деятельности, а также для поддержания непрерывного кровотока до возобновления работы сердца.

Показаниями к массажу сердца являются все случаи остановки сердца. Сердце может перестать сокращаться от различных причин: спазма коронарных сосудов, острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, тяжелой травмы, поражения молнией или электрическим током и т.д.

Признаки остановки сердца:

1. Нет пульса на сонных артериях.
2. Зрачки расширены и не реагируют на свет.
3. Дыхание отсутствует или появление редких, судорожных вдохов.
4. Сознания нет.
5. Кожные покровы бледные.
6. Артериальное давление не определяется.
7. Тоны сердца не прослушиваются.

При наличии этих признаков следует немедленно приступить к реанимации.

Существуют два основных вида массажа сердца: непрямой, или наружный (закрытый), и прямой, или внутренний (открытый).

Непрямой массаж сердца основан на том, что при нажатии на грудь спереди назад сердце, расположенное между грудиной и позвоночником, сдавливается настолько, что кровь из его полостей поступает в сосуды. После прекращения надавливания сердце расправляется и в полости его поступает венозная кровь.

При остановке сердца непрямой массаж сердца надо начинать как можно скорее. Наиболее эффективен массаж сердца, начатый немедленно (не более, чем через 1 минуту) после остановки сердца.

Сначала пострадавшему наносят короткий удар ребром ладони (сжатой в кулак) с расстояния 20-30 см по грудине (кость, расположенная посередине грудной клетки спереди). Если через 5 с пульс не восстановится, следует приступать к непрямому массажу сердца.

Эффективность непрямого массажа сердца обеспечивается правильным выбором места приложения силы к грудной клетке пострадавшего (нижняя половина грудины тотчас над мечевидным отростком, рис. 3.5).

Рис. 3.5. Место соприкосновения руки и грудины при непрямом массаже сердца

Руки массирующего должны быть правильно расположены (рис. 3.6): проксимальную часть ладони одной руки устанавливают на нижней половине грудины, строго на её срединной линии и на 2 пальца выше мечевидного отростка, а ладонь другой помещают на тыл первой, перпендикулярно к её оси; пальцы первой кисти должны быть слегка приподняты и не оказывать давления на грудную клетку пострадавшего. Руки должны быть выпрямлены в локтевых суставах.

Рис. 3.6. Место соприкосновения руки и грудины при непрямом массаже сердца и правильное положение рук

Производящий массаж должен стоять достаточно высоко (иногда на стуле, табурете, подставке, если больной лежит на высокой кровати или на операционном столе), как бы нависая своим телом над пострадавшим и оказывая давление на грудину не только усилием рук, но и весом своего тела (рис. 3.7).

Рис. 3.7. Положение пострадавшего и оказывающего помощь при непрямом массаже сердца

Сила нажатия должна быть достаточной, для того чтобы сместить грудину по направлению к позвоночнику на 4-6 см (рис. 3.8).

Рис. 3.8. Схема непрямого массажа сердца: а) наложение рук на грудину; б) нажатие на грудину

Темп массажа должен быть таким, чтобы обеспечить не менее 60 сжатий сердца в 1 минуту (рекомендуется 80 нажатий в 1 минуту).

3.2.3. Выполнение сердечно-лёгочной реанимации

При проведении реанимации двумя лицами массирующий сдавливает грудную клетку 5 раз с частотой примерно 1 раз в 1 секунду, после чего второй оказывающий помощь делает один энергичный и быстрый выдох изо рта в рот или в нос пострадавшего. В 1 мин осуществляется 12 таких циклов.

Если реанимацию проводит один человек, то он вынужден проводить непрямой массаж сердца в более частом ритме – примерно 15 сжатий сердца за 12 секунд, затем за 3 секунды осуществляется 2 энергичных вдувания воздуха в легкие. В 1 мин выполняется 4 таких цикла, а в итоге – 60 сжатий сердца и 8 вдохов (рис. 3.9).

Рис. 3.9. Одновременное проведение искусственного дыхания и непрямого массажа сердца

При попадании большого количества воздуха не в легкие, а в желудок вздутие последнего затруднит спасение больного. Поэтому целесообразно периодически освобождать его желудок от воздуха, надавливая на эпигастральную (подложечную) область (рис. 3.10).

Рис. 3.10. Освобождение желудка пострадавшего от воздуха путем надавливания на эпигастральную (подложечную) область

Следует помнить, что грубое проведение наружного массажа сердца может привести к тяжелым осложнениям – переломам ребер с повреждением легких и сердца. При сильном давлении на мечевидный отросток грудины может произойти разрыв желудка и печени. Особую осторожность следует проявлять при проведении массажа у детей и пожилых людей.

Эффективность реанимационных мероприятий определяется по пяти признакам:

1. Возникновение пульсации на сонных, бедренных и лучевых артериях в такт массажу.
2. Повышение артериального давления до 60-80 мм рт. ст.
3. Сужение зрачков и появление реакции их на свет.
4. Исчезновение синюшной окраски и «мертвенной» бледности
5. Появление самостоятельных вдохов.

Если через 30-40 мин от начала массажа сердца, искусственного дыхания и медикаментозной терапии сердечная деятельность не восстанавливается, зрачки остаются широкими, реакция на свет отсутствует, можно считать, что в организме наступили необратимые изменения и гибель мозга, и реанимацию целесообразно прекратить. При появлении явных признаков смерти реанимация может быть прекращена раньше.

При некоторых тяжелых заболеваниях и травматических повреждениях (злокачественные опухоли с метастазами, тяжелая травма черепа с размозжением головного мозга) реанимация не будет иметь смысла, и её не следует начинать. В остальных случаях внезапной смерти всегда остается надежда на оживление больного, и для этого должны быть приняты все возможные меры.

Транспортировка больного с остановкой дыхания и сердечных сокращений может быть проведена лишь после восстановления сердечной деятельности и дыхания или в специализированной машине «скорой помощи», в которой можно продолжить реанимационные мероприятия.

Следует помнить, что проводить оживление нужно немедленно после прекращения дыхания и сердечной деятельности. Реанимацией в более поздние сроки (позже, чем через 5 мин) можно восстановить дыхание и сердечную деятельность, но нормальная деятельность головного мозга не возобновится.

Выводы из третьего учебного вопроса

1. При вхождение человека в состояние клинической смерти для его оживления проводится комплекс медицинских мероприятий, направленных на восстановление утраченных или угасающих жизненно важных функций организма, именуемых реанимацией. В рамках ПМП проводится сердечно-лёгочная реанимация – восстановление дыхания и сердечной деятельности. Последовательность проведения сердечно-лёгочной реанимации подчиняется «правилу АВС»: А – восстановить проходимость дыхательных путей; В – начать вентиляцию лёгких; С – приступить к массажу сердца.

2. Для обеспечения эффективности выполнения сердечно-лёгочной реанимации её мероприятия необходимо проводить на основе выполнения определённых правил.
При проведении реанимации двумя лицами один сдавливает грудную клетку 5 раз с частотой примерно 1 раз в 1 секунду, после чего второй оказывающий помощь делает одно вдувание воздуха в лёгкие пострадавшего. В 1 мин осуществляется 12 таких циклов.
Если реанимацию проводит один человек, то сначала он выполняет примерно 15 сжатий сердца за 12 секунд, затем за 3 секунды осуществляет 2 вдувания воздуха в легкие пострадавшего. В 1 мин выполняется 4 таких цикла.

3. Необходимо постоянно контролировать эффективность реанимационных мероприятий. Реанимация эффективна, если у больного розовеет кожа и слизистые оболочки, сузились зрачки и появилась реакция на свет, возобновилось или улучшилось спонтанное дыхание, появился пульс на сонной артерии.